Demande d’inscription au centre de loisirs intercommunal du Mazet Saint-Voy

Nom de l’élève (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Sexe (obligatoire)

Date de naissance JJ/MM/AAAA (obligatoire)

Age (obligatoire)

Classe (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

L’enfant sait nager ? (obligatoire)

OuiNon

Responsable du participant (obligatoire)

PèreMèrePère et MèreTuteur légal

Numéro de Sécurité Sociale (obligatoire)

Régime d’allocataire (obligatoire)

CAFMSAAutre

Numéro d’Allocataire CAF ou MSA ou autre (obligatoire)

Montant du Quotient Familial (obligatoire)

Nom du père

Prénom du père

Adresse du père

Code postal du père

Ville du père

Profession du père

Téléphone domicile du père

Téléphone travail du père

Téléphone portable du père

Email du père (obligatoire)

Nom de la mère

Prénom de la mère

Adresse de la mère

Code postal de la mère

Ville de la mère

Profession de la mère

Téléphone domicile de la mère

Téléphone travail de la mère

Téléphone portable de la mère

Email de la mère (si différent)

Adresse de facturation (obligatoire)

Nom du médecin de famille (obligatoire)

Téléphone du médecin de famille (obligatoire)

Autorisations (obligatoire)

Autorise mon fils ou ma fille, après avis médical, à participer à toutes les activités organisées par le centre de loisirs intercommunal du Haut-Lignon et autorise le directeur, sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident à prendre toutes mesures d’urgence, tant médical que chirurgicales, y compris hospitalisation dans un établissement public.Autorise mon enfant mineur, à quitter seul le centre de loisirs intercommunal du Haut-Lignon et décharge le personnel de toute responsabilité après son départ. Atteste avoir pris connaissance des conditions générales de fonctionnement.Autorise le centre de loisirs intercommunal du Haut-Lignon à utiliser les images photographiques et vidéo de mon enfant, prises dans le cadre du fonctionnement du centre pour illustrer les activités et les différents supports de communication du centre.Autorise le centre de loisirs du Haut-Lignon à donner du paracétamol en cas de fièvre à mon enfant.Autorise le centre de loisirs du Haut-Lignon à consulter CAF PRO pour m’appliquer le tarif correspondant à mon quotient familial.Autorise mon fils ou ma fille à être transporté dans le minibus de la CCHL dans le cadre des activités du centre de loisirs.

Document à rendre à l’accueil du centre de loisirs : fiche sanitaire de liaison

Message supplémentaire